Kako bi suzbila prijevare u sklopu Zakona o lažnim tvrdnjama, vlada sve više gleda na pravilo od 72 sata i Medicare. Ovo pravilo može zadavati glavobolju bolničkim administratorima jer je lako slučajno prekršiti pravila pri podnošenju računa za nadoknadu.
72 Pravilo sata i Medicare
Pravilo od 72 sata dio je Medicare Prospective Payment System (PPS). Pravilo nalaže da sve ambulantne dijagnostičke ili druge medicinske usluge obavljene unutar 72 sata prije prijema u bolnicu moraju biti grupirane u jednom računu. Drugi način formuliranja pravila je da se ambulantne usluge obavljene unutar 72 sata od bolničkih usluga smatraju jednim zahtjevom i moraju se naplatiti zajedno, a ne odvojeno.
Primjeri dijagnostičkih usluga koje su obuhvaćene pravilom od 72 sata uključuju:
- laboratorijski rad
- Radiologija
- Nuklearna medicina
- CT skenovi
- Anestezija
- Kardiologija
- Osteopatske usluge
- EKG
- EEG
Uključene su nepovezane dijagnostičke usluge
Jedan od zbunjujućih aspekata pravila od 72 sata je da nepovezane ambulantne usluge mogu biti spojene s bolničkom operacijom.
Na primjer, recimo da pacijentica ode u bolnički ambulantni centar i napravi rendgensko snimanje noge. Osjećala je bolove u nozi i potrebno ju je pregledati. To bi se činilo kao da bi se naplatilo samostalno, odvojeno od svih drugih potraživanja. Međutim, ako se isti pacijent prijavi u bolnicu u roku od 72 sata radi prethodno zakazane bolničke operacije, tada se rendgenska snimka nogu naplaćuje zajedno s operacijom. Operacija čak ne mora biti na njezinoj nozi. To može biti potpuno nepovezan zahvat, poput operacije srca. Važan dio u ovom scenariju je da je rendgen bio dijagnostička usluga.
Druge usluge se mogu isključiti
Razlika između "dijagnostičkih usluga" i "drugih usluga" ključna je za razumijevanje načina na koji funkcionira pravilo 72 sata i Medicare. Pogledajmo drugi scenarij da vidimo razliku između ta dva. Ista pacijentica kao gore, nakon što je otkrila da ima artritis u nozi, vraća se sljedeći dan u ambulantu na fizikalnu terapiju. Budući da fizikalna terapija na njezinoj nozi nije povezana s njezinom prethodno zakazanom operacijom srca, fizikalna terapija može se naplatiti odvojeno od operacije srca.
Međutim, postoji iznimka od ovog pravila. Ako je fizikalna terapija povezana s operacijom koju ima unutar 72 sata, tada je fizikalna terapija u paketu s bolničkom operacijom jer su povezane. Uzimajući našu istu pacijenticu kao primjer, terapija bi bila u paketu da je imala hitnu operaciju noge jer je terapija izvedena na nozi koja je operirana.
Vođenje evidencije
Kako bi bili sigurni da su računi ispravno obrađeni (i plaćeni), bolnica mora voditi odgovarajuću evidenciju. Ovo je potrebno kako bi Medicare mogao klasificirati svakog pacijenta u dijagnostičku srodnu skupinu (DRG). Svaki medicinski račun mora sadržavati sljedeće podatke kako bi ispunio zahtjeve:
- Dijagnoza (glavni razlog zbog kojeg je pacijent primljen u bolnicu)
- Komplikacije i komorbiditeti (sekundarna dijagnoza)
- Izvedeni zahvati
- Dob pacijenta
- Spol
- Raspored otpusta (je li to bilo rutinski ili je pacijent prebačen itd.?)
Ostati u skladu
Kao što vidite, vrlo je lako zabunom udvostručiti račun Medicare. Ako je bolnica uhvaćena u tome, podliježe velikim kaznama. Kako bi ostale u skladu sa zakonom, neke se bolnice okreću računalno potpomognutim revizijskim tehnikama (CAAT) kako bi lakše uočile odvojene račune koje bi stvarno trebalo skupiti.
